除了治病救人，美国的医生还需要做什么？
挖掘美国的天价医疗开支背后的原因，我们能学到什么，以及可能存在的创业机会之类。
今天的内容和我们对医学的定义有点儿关系，所以开始最好先做个名词解释。医学，medicine，在我眼里分两部分，我们从小学到大的书本上的医学，即科学部分，和社会里的医学实践。医学实践，medical practice就牛逼大了，它包括科学，人文，艺术，经济，政治。但是从医学院，到住院医，甚至正式执业之后，我们的必修课似乎只有“科学”这个分类。大学里面也只有一门课：医学人文，我蜻蜓点水学了点医学史，听了点儿医学人文故事。剩下的呢？就让我们在苦不尽，甘常在的生活里去悟好了。
年幼的我眼中的医学原来只是一门科学，和象牙塔里面的其他所有知识一样，纯粹，难背。但是社会上的医学实践却不是，它是花姑娘，它要求非常高的人文素养，它创造了巨大的经济价值，它孕育出数不尽的艺术作品，它被政治左右和左右政治，这些所有并不会因我们视而不见而消失。我也不知道我为什么用花姑娘来形容社会上的医学实践。
我认为不仅仅是我，被这种“医学就是一门科学”的天真想法教育了好多年，进入社会才发现，当医生不是门诊开药做个手术那么简单。没有充分的心理准备，现实又像BMI15的厌食症患者一样骨感，职业倦怠的出现也就再自然不过了。
医生的职业倦怠率其实非常高，据统计，在美国42%的医生反应有职业倦怠的情况，其中又有15%被诊断抑郁症或存在抑郁症状。职业倦怠问题如果不主动应对，往轻点儿说抑郁，转行，放弃行医，重则……医生的自杀率应该是所有职业中最高的吧。除了疾病，我们需要面对的还有这个操蛋的医疗系统，所有的问题都跟这个脱不开关系。
说现代医学通过美国发扬光大，大家接触到的普遍是媒体上光线靓丽，层出不穷的新药，奇迹，或者是各种医学美剧里面排列组合互相乱搞的白富美高富帅医生。这种华丽背后存在各种问题，比如不知道该拿你怎么办的医疗系统，比如坚持资本主义一百年不动摇的医学教育，再比如能在2年内就让42%的癌症患者倾家荡产的医疗花费。
有没有注意到，出现了两次42%，42%的医生反应有职业倦怠的情况，42%的癌症患者在接受治疗2年内即可倾家荡产。我突然开始觉得这个数字可能是乱来。
Anyway，这期节目是我读了《众病之王——癌症传》作者Siddhartha Mukherjee发表在纽约时报的一篇文章的“读后感”。原文链接： 点这里
通过一个病例，他开始（再一次）思考美国医疗花费如此离谱的根本原因。这点要像他学习，随时在思考。
他提出一个问题：一个医生在治病救人过程中，当然要一切为了患者考虑，但是这种考虑，要不要包括平衡患者的收益和医疗花费呢？想必在绝大多数美国医生的辞典里，并不存在“expense”这个词条，医生的本职工作应该是，且仅是“救死扶伤”，这种钱不钱的事，交给保险公司和白宫里的政客好了。
美国的医生那是特别棒，美国的药很神奇，但是美国的医疗系统？Ehhhhhh。到底多糟听我给你摆一摆。11个发达国家里面，美国的人均医疗消费占GDP的18%，你猜拍第几？没错，老大哥呢，其他发达国家，比如日本，澳大利亚，加拿大的人均医疗消费大概是美国的一半。美国花的多，美国人应该更健康吧？呵呵，美国人的平均寿命和婴儿死亡率在所有发达国家中是吊车尾。
GDP的18%这个数字听着是挺玄乎，举个例子来描述美国的医疗花费造成的负担到底有多大，说美国的通用汽车公司，实际上做的是保险生意，顺便造点汽车。
Siddhartha引用了一篇文献，并通过这篇文献展开对美国医疗天文数字的思考。这篇文献尝试回答的一个问题就是，为什么美国的医疗花费这么离谱？是初级保健医生太少？并不是，美国的初级保健医生数量在所有发达国家中大概排中间位置。美国人太娇气了，容易生病？不是，也是。在美国，抽烟的人和喝酒的人相对其他发达国家都少，但是美国人的肥胖率却是其他发达国家难以望其项背的。这要部分归功于不断创造尺寸记录的大杯碳酸饮料，美国的麦当劳的杯子是全世界最大的，美国的中杯比日本的大杯都要大。有多大？我第一次在这去电影院，无知的要了一个大杯。想象一下你拿一个1.5L的可乐进电影院，别人看了说不定o this asian is sick.
那一定是美国人看医生更频繁了。还不是，美国人去医院的次数大概是德国人的一半儿，是日本人的三分之一。
那么问题来了，到底是什么创造了18%GDP这样的天文数字？
研究发现，美国人看医生的次数不一定比其他发达国家的人多，但是每一次去看医生时候花的钱却多很多。多在哪儿，美国人接受的检查更多，并且这些检查在美国的价格更高。在美国做一次MRI价格大概是一两千美金，这还算便宜的，如果在一些大城市的教学医院检查一次MRI差不多要$8000，但是在瑞士，同样的检查只要$140。检查贵之外，在美国做手术的费用也更高，而且有更多不必要的手术被常规实施。讽刺的地方就是指南也好，uptodate也好，都是美国制造，但是实际工作中并不是所有人都会严格遵循这些条条框框的。《最好的告别》作者阿图用十二字真言形容美国的医疗现状：过度检查，过度诊断，过度治疗。
不过，这三个过度凑在一起也顶多为天文数字做出了部分贡献，只有这一台发动机还不至于把医疗费用送上外太空。
文章接着提到了助力天文医疗数字的第二台发动机，即广为人知的高药价。平均每一个美国人每年在药品上的花费是$1443。这么高的花费一部分是由于药品在美国卖的更贵，另一部分是由于美国有很多其他地方没有的新药。说到很多药在美国的卖价比其他地方贵，这也包括美国的医药公司开发出来，在美国本土制造，在美国销售的药。举个例子，治疗风湿性关节炎的阿达木单抗，在美国的费用是大概每个月要 $2500 ，在日本，每个月是$980 。一种叫来的时的长效胰岛素在美国，每个月是$186 ，在法国呢？只要美国的四分之一。这里不得不提美国特色的孤儿药，orphan drug，是为罕见病所开发的药物，由于政策照顾，扶持，这些药基本上都可以定个天价，我这找了一个治疗B型血友病的SPK-9001，预计定价在一百五十万美元。
在美国，除了药价，使用成本非常高的还有一样东西：人。这也是天文医疗数字底下的第三台发动机。全世界的医生里面就数美国医生收入最高啊，骨科，神经外科，心内科等不乏年薪百万的明星医生。这么一看，医生的收入也是造成高医疗消费的因素之一，然而如果平均一下每个人头分配的医生数量，每个美国人平均分到的医生，相对其他发达国家算是比较少的，这样算起来，美国医生的“平均收入”并不会比其他国家的同僚高多少。不过参与医疗行为的不仅仅有医生护士，还有医院，诊所的行政人员，尤其是那些跟保险公司打交道的行政人员，这些人才是真正的美国特色。根据一份2009年的调查问卷，美国的医生护士通过行政人员跟保险公司扯皮，填表，要授权的时间全部合起来计费的话，每年会产生约两百三十亿美金的花费——这些是被浪费掉的，最没有意义的，本可以用在患者身上的，绿油油的，美金呐。
助力美国天文医疗数字的三台发动机都找到了：高药价，三种过度医疗行为和行政层面的浪费。确定了问题，接下来就可以想想对策着手解决问题了。
作者首先提到针对行政层面的浪费，一个行之有效的解决方法就是减少不必要的行政工作（这废话……），简化流程，节省和保险公司扯皮的时间，具体怎么做？不知道，如果听众朋友里面有有心人，你难道不觉得这是一个创业的好机会吗？有想法的欢迎来交流。第二点针对高药价的解决办法可以有两种，第一是政府出面，通过政策法规来降低药价，同时鼓励药厂开发专利过期药物的低价仿制药。第二在医院这个层面，医院可以通过改善临床工作流程和增加药费透明度等方式，在不降低治疗质量的前提下降低药费。
举个例子：比如某位患者因为手术需要使用对乙酰氨基酚，患者麻醉后静脉给药的价格，比术前口服的价格高了35倍。而前者这种做法却是常规，因为在很多电子病历系统的手术步骤中，“给患者使用对乙酰氨基酚”被放在了麻醉之后，且注明“静脉给药”。医生护士会严格按照“流程办事”。解决办法是什么？我不敢乱说，这得咨询下麻醉科医生，看麻醉前口服给药是否可行。
另外一种降低药费开支的探索是将药品价格透明化，让开处方的医生和购买药品的患者都知道品牌药和仿制药的具体价格差距，在拥有充足信息的前提下进行决策。
虽然说医生在进行医疗决策的时候几本不会考虑药费问题，但是对医院的管理层而言，药品花费却是除掉人员工资之外最大的开销。这也不难理解为什么医院管理层如此积极响应降低医疗开销的行动了。
所以这降低医疗花费还真不管医生什么事了？要管的。作者建议最基本的做法就是在下处方的时候稍微缓一缓，想想是不是真的要为了那多出来的2%的统计学收益，为自己面前的这位患者开$6.5一片的替卡格雷，而不是25美分的氯吡格雷。70岁的张三是不是真的需要半月板修复？李四的情况是不是真的得做膝关节置换？这些都是医生可以控制的行为。以上这些归根结底就是美国医疗系统“付出与回报完全不成比”的一个矛盾，即高额医疗花费并没有换来美国人的长命百岁。
为了修正付出与回报的脱节，作者提出采用最尖端的医学手段去细分患者，比如通过基因检查或者其他高精尖的检查手段，判断哪一部分患者是真正能够从那些高花费治疗手段中获益的。
说实话，我不太支持作者最后这点建议，至少在现阶段还不推荐这样做。目前市面上可用的医用级别的基因检查的价格都在四位数美金，虽然从机制上可以理解拥有某种基因型的人，对某种药物反应更好，但是在实际临床实践中，患者是否真的可以获益，这点目前还存疑，需要设计精妙的临床试验去验证。在此之前就盲目建议医生用昂贵的检查去细分患者，进行所谓的个体化治疗，好像有点顾此失彼？这个地方我觉得应该有另一个更合适的成语来形容。
我的一点补充：一个能够更有效降低医疗开支的做法，就是中国古语所谓“上医治未病”，预防再预防。通过疫苗，运动这些被证明行之有效的措施，尽量延长个体的健康寿命，延缓疾病出现时间。
说到这想到最近看过的一本书，从零到一，Zero to One，作者是Paypal创始人Peter Thiel，这本书的副标题是How to build the future, 如何构建未来。在其中他提到目前最缺乏探索的两个领域，一个是longevity，长寿，另一个是营养。说第一个，想想你最近看到跟长寿相关的严肃科学报道是什么时候的事？一年有几回？癌症呢？帕金森呢？老年痴呆呢？不管是政府还是业界，重心都放在跟衰老有关的病理表现，但是对衰老的生理机制我们所知甚少，除了运动，似乎没有其他靠谱的延缓衰老的干预手段。如果对衰老相关的硬核科学感兴趣，推荐收听peter Attia的播客The Drive，全程硬核生理与生化基础科学的对话，听着特别痛快。
跑题了，一个take home point：在日后临床行医过程中，关注平衡患者收益与医疗花费，在行驶治病救人责任的同时，谨记自己在不知不觉间也会成为美国医疗天文数字的贡献者之一。
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